Original post: FB 10/02/2017

ก่อนจะไป part 2 ของ NIfT ขอแวะมาอ่าน Journal ก่อนครับ ยังคงผูกพันกับความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุ อาจเพราะผมมี fixed false believe กระมัง ว่าเป้าหมายความดันในผู้สูงอายุไม่น่าจะเอาต่ำมาก คือขอประมาณ 140+/-10 น่าจะพอ ดังที่เคยแสดงความไม่เห็นด้วยตอนอ่าน SPRINT-75 (ชื่อจริง SPRINT SENIOR) ในอดีต
ล่าสุด Bavishi et al. ได้ทำ meta-analysis ของ high quality RCT เกี่ยวกับการคุม BP ในผู้สูงอายุลงใน JACC.2017;69(5) Feb 7 ที่ผ่านมา โดยได้คัดมา 4 trial คือ JATOS, VALISH, SPRINT-SENIOR และ Wei et al. ซึ่งทำใน ญี่ปุ่น ญี่ปุ่น ฝรั่ง จีน ตามลำดับ
ขออนุญาตข้ามไปที่ RESULT เลยนะครับ
จาก N รวมกันราวๆ 10,000 คน พบจาก random effect model ว่า intensive BP control ลด MACE, cariovascular death, HF ได้อย่าง significant ส่วน MI, stroke แนวโน้มลด แต่ไม่ sig (อืมมม) นอกจากนั้น serious adverse event ไม่ต่างกัน, renal failure แนวโน้มสูงขึ้นใน intensive control แต่ไม่ sig
จากการอ่าน abstract ผมเกิดคำถามสำคัญดังนี้
1. ทำไมไม่ report all-cause mortality?
2. intensive & standard control ของแต่ละการศึกษา สุดท้ายได้ BP เท่าไร?
3.baseline risk ของแต่ละการศึกษามันเนียนพอจะเอามาทำ meta ได้จริงๆ หรือ
หลังจากอ่าน full article ทำให้ทราบอีกว่าแต่ละการศึกษานิยาม MACE ไม่เหมือนกัน แต่ตอนทำ meta ให้ยึดถือตามนิยามของแต่ละการศึกษา … ได้เหรอครับ? และอ่าน full text แล้ว (แต่ไม่ได้อ่าน discussion นะ) ถ้าอ่านไม่พลาด ไม่มีข้อความใดที่คลายข้อสงสัย 1 กับ 2 ของผม ก็เลยตัดสินใจว่า งานนี้ต้อง hand on
==ข้อ 2== ขอเอาเลขมาใส่แบบไม่ติด SD เพื่อความไม่เกะกะ
Study           SBP in standard    SBP in intensive
WEI.            149                           135
JATOS          145                           136
VALISH       142                          136
SPRINT75    135                          123
จากจุดนี้ ในแง่ applicability ส่วนตัว ผมชอบคุมราวๆ 135-145 อยู่แล้วเพราะงั้นผลการศึกษานี้อาจไม่ได้เปลี่ยน practice ผมเท่าไรนัก แต่ที่น่าสงสัยคือ… แล้วนี่จะเอา SPRINT มา meta กับเพื่อนๆ จริงๆเหรอ????
==ข้อ 1 All-cause mortality มี report ในทุกการศึกษา แล้วทำไมไม่เอามาทำ meta ด้วยนะผมไม่เข้าใจ? ==
แต่คนเราไม่ควรงอมืองอเท้าแล้วบ่นไร้สาระไปวันๆครับ ทำเองก็ได้นี่ ดังนี้ (โดย function meta.DSL ใน R, ทดลองใช้ข้อมูล MACE แล้วได้ผลตรงกับในงานวิจัยเด๊ะ จึงมั่นใจว่าวิธีการใช้ถูกต้อง)
————————————
Standard          Intensive
N         Event     N       Event      RR (95%CI)
WEI         361      87           363     51            0.58 (0.43-0.80)
JATOS     2206   42           2158   54            1.28 (0.86-1.91)
VALISH  1534    30           1545   24            0.79 (0.47-1.35)
S75          1319    107         1317    73            0.68 (0.51-0.91)
————————————
SummaryRR= 0.78 95% CI ( 0.56,1.09 )
Test for heterogeneity: X^2( 3 ) = 9.87
Estimated random effects variance: 0.08
16603084_10154135622041956_5263662909616396971_n

จะเห็นได้ว่าไม่ sig แต่โอเค แนวโน้มไปทาง prefer intensive จริงๆครับ จุดนี้ รวมทั้งจาก result อื่นๆด้วย จะเห็นว่าในการศึกษาของ WEI นี่ตายเยอะทุเรศมากจริงๆ ส่วน SPRINT นั้นเค้าคัดคนไข้ high risk อยู่แล้ว อันนี้นำไปสู่ข้อ3 ว่า population risk ดูต่างกันมากนะ จะเอามารวมกันได้เหรอ
=== สังเคราะห์ ===
1.พอได้คลุกคลีกับตัวเลขแล้ว ทำให้เห็นภาพว่า ยิ่งคนไข้มีความเสี่ยงจะเกิด event สูงเท่าไร ก็ดูเหมือนว่าการคุมเข้มจะยิ่งได้ประโยชน์เท่านั้น ในขณะที่ถ้า risk แบบญี่ปุ่นๆ ไม่พบ benefit อันนี้คือวิเคราะห์จาก result only เลยนะครับ ไม่ได้ดู methods ใดใด ถ้าเราเชื่อผลนี้ ก็คงต้องหาเครื่องมือที่เหมาะสมมาประเมิน risk ในบ้านเรา
2. ถ้า cardiovascular death sig แต่ all cause ไม่ sig มันแปลว่าอะไร? ถ้าคิดแบบเข้าข้างตัวเอง ก็คงบอกว่า แสดงว่ามันมี non-cardiovascular death มากขึ้นในกลุ่ม intensive ด้วยไงล่ะ… จริงๆ ก็อยากจะคิดอย่างนั้นนะครับ แต่คิดไม่ได้หรอก เพราะผู้สูงอายุเสียชีวิตจากเหตุอื่นๆได้อยู่แล้ว สมมติง่ายๆว่าการตายจากโรคหัวใจมี 1 คน vs 4 คนระหว่างสองการรักษา แต่ปรากฎว่ามีการตายจากเหตุอื่นๆอีก 10 คนเท่ากันทั้งสองการรักษา มันก็จะ dilute ผลการรักษาจนทำให้ไม่ sig ได้
เพื่อให้เคลียร์ผมเลยลองคิด meta ของ non-cardiovascular death เล่นๆ ดูครับ แต่ไม่เคยเห็นใครคิดแบบนี้นะ ไม่รู้คิดได้เปล่า 555+
————————————
…………..Standard…..Intensive
…………..N….Event….N…..Event……RR…..(—95%CI—)
WEI……. 361…37……363….26………0.70…0.43…0.13
JATOS….2206..38……2158..48………1.26…0.83…1.92
VALISH..1534..19……1545..13………0.68…0.34…1.37
S75……..1319..78……1317..55………0.71… 0.50…0.99
summaryRR= 0.82 95% CI ( 0.6,1.12 )
Test for heterogeneity: X^2( 3 ) = 5.45
Estimated random effects variance: 0.04
————————————
ครับ ก็คงต้องยอมรับว่าผมยังไม่มีหลักฐานถึงการที่ intensive control จะทำให้ตายจากเหตุอื่นๆมากขึ้น และถ้าจะพยายาม subgroup อะไรเพิ่มอีกก็ดูเป็นการดิ้นรนหาเหตุผลมาสนับสนุนนตัวเองมากเกินพอดี

สรุป
1.งานนี้ผมคิดว่าจริงๆแล้ว ไม่ค่อยเหมาะที่จะทำmetaanalysis เท่าไร เพราะมีความต่างกันมากใน baseline risk ของ population จากแต่ละการศึกษา และการรักษาก็ต่างกันด้วย อย่างน้อย goal & achieved SBP ของ SPRINT ก็ต่างกับชาวบ้านเค้าแล้วล่ะ
2.ไม่เปลี่ยน practice ผม ดังที่บอกไปแล้ว แต่ท่านที่เข้ามาอ่านจะเปลี่ยนไหม ก็ไม่แน่ แต่ผมอยากจะเตือนว่าการคุมเข้มใน RCT กับการคุมเข้มใน clinical practice นั้น ระวัง harm จะไม่เท่ากันนะครับ
3.ผมเป็นคนชอบและชื่นชม me too study ทั้งในแง่ที่เป็นการพิสูจน์ reproducibility และจะได้มีข้อมูลในคนไทยด้วย จะได้ไม่ต้องจบการวิจารณ์แค่ เอามาใช้ไม่ได้ครับ/ค่ะ เพราะทำในฝรั่ง บลาๆ ไงครับ แล้วงานเราทำเองกับมือ เราก็จะมั่นใจได้ว่าข้อมูลไม่ปลอม ไม่บิดเบือน ใช่ไหมครับ (หรือไม่ก็จะได้มั่นใจได้ว่ามันไม่น่าเชื่อถือ ฮา)
.
อนึ่ง ผลการศึกษาพวกนี้จะบอกว่าลด risk 33% นะครับ หูววว แต่ถ้าคำนวณ risk difference ของ cardiovascular mortality ก็ 0.6% นะครับ คือผมก็ถือว่าเยอะนะ แต่ก็รู้สึกว่าความพยายามเน้นเลข 33% (มีรูปประกอบ) ดูจะโน้มน้าวใจไปนิดนึง

Advertisements