Review ไว้อ่านเอง–
ADA2017
ที่ concern Elderly
(ภาพปกจาก http://cliparts.co/clip-art-ants)

# แปลว่าเป็นความเห็นส่วนตัวนะครับ

Level of Evidence ของ ADA2017
[A]: Good RCT / Meta-analysis
[B]: Good Cohort / Case-control
[C]: Poorly done study, or conflicting results
[E]: Expert consensus

การวินิจฉัยใช้ได้ 4 test

1. Fasting Plasma Glucose  126 mg/dl
tabwhite*งด caloric intake 8 hr
tabwhite(#
จริงๆอยากจำว่า >125 แต่คนทั่วโลกพูดกันด้วยเลข 126 เดี๋ยวจะงงตัวเอง)
2. Two-Hour 75 g OGTT   200 mg/dl
tabwhite*sensitivity
สูงที่สุด = มีคนเป็นเบาหวานมากที่สุดด้วยtest นี้
3. A1C   6.5% *
ต้องเป็น NGSP standardized DCCT assay
ข้อจำกัดสำคัญมากๆคือ

tabwhite3.1
มีหลักฐานน้อยในเด็ก (#แล้วผู้สูงอายุล่ะ??)
tabwhite
3.2 เชื้อชาติ: คนดำมี A1C สูงกว่าคนขาวที่ FPG เท่ากัน (#แล้วเอเชียล่ะ??)
tabwhite
3.3 ภาวะที่เพิ่มการ turn over ของ RBC จะทำให้ A1C falesly low ได้ ซึ่งภาวะนี้ประกอบด้วย Pregnancy, Hemodialysis, Recent blood loss, Transfusion, on EPO,
tabwhite3.4 Iron deficiency anemia
ทำให้ A1C และ Fructosamine falsely High ได้
tabwhite3.5 some hemoglobinopathy (Hb C S E D F
ซึ่งมีตารางอยู่ www.ngsp.org/interf.asp ว่า test ยี่ห้อไหนโดนกวนด้วยอะไรได้บ้าง)
4. Random Plasma Glucose 200 mg/dl
ร่วมกับมีอาการของโรคเบาหวาน

ซึ่งข้อ 1,2,3 ควรต้องมีการตรวจซ้ำอีกครั้ง โดยเฉพาะถ้าค่าค่อนข้าง border line

ภาวะ Prediabetes
เกณฑ์คือ
tabwhite– Impaired Fasting Glucose (IFG)- FPG 100-125 mg/dl
tabwhite– Impaired Glucose Tolerance test (IG)- 2hr-75gOGTT 140-199 mg/dl
tabwhite– A1C 5.7-6.4%

การ screen DM
tabwhiteในคนที่ไม่มีอาการควรทำใน….. มีหลายข้อ แต่ 1 ในนั้นคือ อายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป [B] ถ้าปกติควรติดตามทุก 3 ปีอย่างต่ำ [C] ถ้าเป็น Prediabetes ควรติดตามทุกปีอย่างต่ำ [E] โดยวิธี screen ใช้อะไรก็ได้ [B]
#
ดังนั้นในผู้สูงอายุไทย ตัวที่ตรวจคัดกรองและวินิจฉัยได้ดีที่สุดน่าจะเป็น FPG เพราะตัวกวนน้อย และทำง่าย จะประยุกต์ใช้ A1C คงเป็นในแง่ความสะดวกมากกว่า โดยประสบการณ์หาคนสูงอายุที่ไม่เป็น IFG ได้น้อยมากๆ และในทางปฏิบัติเราก็จะนัดคนไข้ทุกปีอยู่แล้ว ถ้าเจาะ FPG ทุกปีก็ make sense ดี … แต่สำหรับ very healthy elderly ที่ไม่ต้องมาพบแพทย์เป็นประจำ ผมว่าตรวจไขมันเบาหวานไต รวมๆกันทุก 2-3 ปี น่าจะเหมาะสม

การป้องกัน progression เป็น DM ในคนที่มีภาวะ prediabetes
tabwhite
ก่อนอื่นเขาบอกว่าหลักฐานส่วนใหญ่มาจาก prediabetes ประเภท IGT (ซึ่งมันก็ไวที่สุดนะ) โดยมีข้อแนะนำในการดูแลคือ
tabwhite
1.
ถ้าน้ำหนักเกิน ควรลดน้ำหนักและ maintain 7% BW loss ให้ได้ [A]ด้วยวิธีการดังนี้
tabwhitetabwhite– Negative caloric intake 500-1,000 kc/day
tabwhitetabwhite– Endurance exercise 150 min/wk
tabwhitetabwhite– Strengthening ~ 75 min/wk
tabwhite2.
ควรคัดกรองโรคร่วมทาง CVD อื่นๆด้วย [B]
tabwhite3.
ให้ Metformin ใน prediabetes เมื่อ BMI35, มีประวัติ GDM, A1C มีแนวโน้มสูงขึ้นเรื่อยๆแม้จะคุมอาหารออกกำลังกายแล้ว [A] **แต่ subgroup analysis ในคนที่อายุมากกว่า 60 ปีพบว่าไม่ต่างจาก placebo
#
สรุป ในผู้สูงอายุที่เป็น prediabetes เราก็ใช้เป็นโอกาสแนะนำเรื่องอาหาร ออกกำลังกาย ตรวจคัดกรองโรคอื่นๆ ไปตามเรื่อง แต่ Metformin อย่าเพิ่งเริ่มเลยนะ

การรักษา DM
ขอเริ่มจาก
target โดยอิงจาก A1C
tabwhite– <7%
ในคนส่วนใหญ่ [A] ซึ่งจะสอดคล้องกับ premeal Capillary Glucose 80-130 mg/dl, postmeal Capillary Glucose < 180 mg/dl
tabwhite– <6.5%
ในคนที่เพิ่งเป็นไม่นาน ไม่มีภาวะแทรกซ้อน แข็งแรงดี [C]
tabwhite– <8%
ในคนที่มีภาวะแทรกซ้อนเยอะ hypoglycemiaบ่อย อายุน่าจะไม่ยืน [B] ซึ่งสอดคล้องกับ premeal 90-150 mg/dl, bedtime 100-180 mg/dl
tabwhite– โดยให้ติดตาม
A1C ทุก 3 เดือนจนกว่าจะ stable แล้วค่อยเจาะทุก 6 เดือน[E]
tabwhite– หลักฐานที่มีอยู่ชี้ว่า
<7%ป้องกัน microvascular complication ส่วนใหญ่ได้แล้ว และการลดจาก 7 → 6% มีผลเพียงเล็กน้อย, ส่วน macrovascular complication ผลจาก UKPDS ซึ่งทำใน early DM พบว่าลด CVD ได้ 30% แต่ไม่พบประโยชน์ชัดเจนใน ACCORD, ADVANCE, VADT ซึ่งคนไข้เป็น DM ที่ advance กว่า
#
แน่นอน ถ้าคนไข้เรามีข้อจำกัดในการแปลผล A1C อาจใช้ไม่ได้นะครับ อย่างน้อยต้องเคยเจาะทั้ง 2 ตัวมาเทียบกันนะว่าไปด้วยกันหรือเปล่า โดยส่วนตัวผู้สูงอายุผมก็ตั้งเป้า <7.5 นะ และถ้า <7.5 แล้วจะเน้นคุมด้วย life style ต่อไป … ถ้าคุมไปคุมมา <6.5 ผมจะค่อยๆถอยยา ไม่ใช่เพราะกลัว hypoglycemia แต่คิดว่าประโยชน์มันน้อยแล้ว ใช้ยาลดลงได้ก็คงดี แต่ถ้ายังไม่อายุมากเท่าไรจะเล็ง <7  ส่วนถ้าคนไข้ดูเปราะบางมากๆ โรคเยอะมาก ก็ตั้งไว้ 8, ถ้านอนติดเตียง dementiaหนัก ก็ 8.5 หรือแค่กันไม่ให้ DKA, HHS ก็พอใจละ (A1C <8.5% ~ premeal 100-180 mg/dl, bedtime 110-200 mg/dl)

การรักษาด้วย life style
1.Exercise
tabwhite– Aerobic (Endurance) Moderate-Vigorous intensity > 150min/wk
แต่ถ้าfitมาก จะ Vigorous >75 min/wk ก็ได้ ถ้าไม่ fit อย่าเล่นแรง เดี๋ยวตาย
tabwhite– Resistance 2-3 session/wk [B]
tabwhite– Flexibility, Balance
เช่น Yoga, Taichi 2-3/wk [C]
tabwhite
คอยระวังอาการของ hypoglycemia โดยเฉพาะถ้าใช้ยาที่มีความเสี่ยงควรเจาะน้ำตาลก่อนออกกำลังกาย ถ้า <100mg/dl ให้กิน carbohydrate ก่อน
tabwhite– PDR, severe NPDR
หลีกเลี่ยง vigorous & resistance exerciseจนกว่าจะยิงเลเซอร์ ปิ้วๆ
tabwhite– Autonomic neuropathy
มีโอกาสเกิด silent MI ได้ ถ้าจะเพิ่มความหนักของการออกกำลังควร investigate ก่อน –> จะพูดถึงต่อไปตรงหัวข้อ macrovascular complication

2. Nutrition
tabwhiteถ้าใช้ insulin ควรสอนนับ carb [A]
tabwhite
ถ้าไม่ใช้ insulin สอนแค่สัดส่วนอาหารแลกเปลี่ยนและการเลือกอาหาร healthy ก็น่าจะพอ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุและคนที่มี risk hypoglycemia [B]
tabwhite
ลดน้ำหนักถ้าน้ำหนักเกิน (BMI 23 ในAsian) โดยระยะแรก loss 5%, ระยะยาว maintain 7% BW [A]
tabwhite– total calories
สำคัญกว่าสัดส่วนของ macronutrient [E]
tabwhite– Mediterranean, DASH, Plant based
น่าจะได้ประโยชน์ [B]
tabwhite
ส่วน carbohydrate ควร high fiber, low glycemic load [B]
tabwhite– protein ~ 1-1.5 g/kg,
ลดเหลือ 0.8 g/kg ถ้ามี Diabetic Kidney
tabwhite
ส่วนอาหารที่มีไขมัน เน้น MUFA [B]
tabwhite– Na < 2,300 mg/day
เหมือนคนปกติ [B]
tabwhite– Moderate alcohol [C]
แต่ควรระวัง hypoglycemia [B]
tabwhite– “
อาหารที่มี Omega-3, EPA/DHA ถั่ว ช่วยลด CVD ได้ [B]
tabwhite
และไม่มี evidence support Supplement ของสารอาหารข้างต้น [A] (#ชอบข้อนี้มาก)

tabwhiteไม่มี evidence herb, vitamin เช่นกัน และ vitamin E/C/carotene ยังอาจมี harm ด้วย [C]
tabwhite
สุดท้าย พวกสารให้ความหวานที่มาแทนน้ำตาลนั้นอาจช่วยลด calories intake ได้ ซึ่งดี และยังไม่พบว่ามีอันตรายใดใดใน dose ปกติ [B]
#
สรุปผมว่าก็เหมืิอนปกตินั่นแหละ อันดับ1คือคุมแคลอรี ไม่ให้อ้วน และต้องตระหนักว่า ถ้าลด %carb ก็เท่ากับเพิ่ม %protein, %fat ซึ่งแต่ละตัวก็มีข้อเสียของมัน ดังนั้นกิน carb ได้แต่เลือกที่เหมาะสมหน่อย เลี่ยง high glycemic index …และพวกอาหารเสริมทั้งหลาย ผมไม่แนะนำอยู่ดี แต่ไม่ค่อยต้าน ถ้ามีเงินอยากกินก็กินไป

3. อื่นๆ
tabwhite– Vaccine
แนะนำเหมือนผู้สูงอายุทั่วไปทั้งหมด [C]
tabwhite– Cancer screening
แนะนำตามอายุปกติ
tabwhite– Dementia
พบว่าเกิดบ่อยขึ้นใน DM, control ไม่ดีก็เกิดมากขึ้น แต่การคุมเข้มไม่ได้ช่วยอะไรด้านสมอง, diet ไม่มีไรดี ยกเว้น Mediterranean ที่บวกลบ, statin ไม่ได้เพิ่ม dementia … สรุป แนะนำว่าควรมีการ screening cognitive [B] ซึ่งก็ควรมีอยู่แล้วในผู้สูอายุ
tabwhite– Fracture
การรักษาไม่ได้แตกต่างจากปกติ แต่ยาเบาหวานควรเลี่ยง Thiazolidinediones & SGLT2inhibitor เพราะอาจเพิ่ม fracture
tabwhite– Periodontal disease
พบบ่อยและทำให้ DM แย่ลงได้ (จาก inflammation?) ซึ่งก็ควรตรวจช่องปากผู้สูงอายุเป็นประจำอยู่แล้ว
tabwhite– Depression, Anxiety
พบได้ และควรรักษา มีผลกับการรักษา DM แน่นอน

การักษาด้วยยา
หลักทั่วไป
tabwhite– Metformin
เป็นยาตัวแรกเหมือนเคย [A] และควรตรวจ B12 เป็นระยะ [B]
tabwhite
ถ้ากินยาแล้วไม่ได้ target ควรประเมิน add ยาทุก 3 เดือน [A]
tabwhite– Insulin
เริ่มเร็วถ้ามีอาการแล้ว, A1C >10%, Plasma Glucose? > 300 mg/dl [E]
tabwhite
กระแสล่าสุด Empaglifozin, Liraglutide ลด CVD mortality ได้ ในคนที่เป็น CVD แล้ว [B] ก็อาจจะพิจารณาให้นะครับ

ทีนี้ตาราง 8.1 ใน guideline จะสรุปยาไว้หมดแล้ว ซึ่งผมได้แกะข้อมูลยาที่มีใช้กันอยู่มาทีละกลุ่มว่าใช้ยังไงข้อดีข้อเสียยังไงดังนี้

adasum.png

#ดยส่วนตัวถ้าคนไข้ fitๆ ก็ยังให้ Metformin, Glipizide อยู่นั่นเอง แต่ถ้าแนว dementia ดูเสี่ยง hypoglycemia จะชอบให้ Pioglitazone กับ Sitagliptin ที่ต้องระวังคือ Pioglitazoneกับเรื่อง fracture เท่าที่อ่าน literatureมาคิดว่ากลไกน่าจะผ่านการลด BMD นะครับ ดังนั้นถ้าเป็น osteoporosis/osteopenia ควรเลี่ยง***

tabwhiteที่จริงมีกลุ่ม Bile acid sequestant กับ Bromocriptineด้วยแต่ไม่เคยใช้ไม่เคยเห็นใครใช้ ขอข้ามไปครับ
tabwhite
สำหรับ insulin จะละไว้ไม่พูดถึงนะครับ

การดูแลโรคร่วมต่างๆ สั้นๆ เพราะเดี๋ยวต้องไป review guideline แต่ละโรคอยู่แล้ว
1. Hypertension
tabwhite
เป้าหมาย <140/90 [A]
tabwhite
อาจจะ <130/80 ในบางราย[C] *ไม่พบ benefit ใน elderly …ตกไป
tabwhite
ยาที่มี evidence คือ ACEi, ARB, Thiazide, dhCCB [A]
tabwhite
เลือก ACEi/ARBถ้ามี UACR300 mg/g[A] 30-299 mg/g[B]
tabwhite
การsplit ยา bedtime แนวโน้มลด CVD
ที่มาคือ
ACCORD พบว่า SBP <130 ไม่มี benefit, ADVANCE ลดเหลือ 136/73 แล้วดีงาม, สำหรับDBP พิจารณาลด <80 ถ้าน่าจะอายุยืน เป็นโรคไต สูบบุหรี่ อ้วน มีCVD, แต่ไม่ควร <70 เพราะเพิ่มอัตราตายในผู้สูงอายุ … ส่วน SPRINT exclude DM นะครับ ตกไป

2. Dyslipidemia
tabwhite
ควรตรวจอย่างน้อยทุก 5 ปี[E]
tabwhite
หลังเริ่มการรักษาก็ตรวจทุก 1 ปีเพื่อดู adherance[E]
tabwhite
ถึงDMจะสัมพันธ์กับTG แต่ถ้าสูงเกิน 500 ก็ควรหาsecondary cause[C]
tabwhite
แนวทางการให้statin
tabwhitetabwhite
ถ้าไม่มี risk factor, ควรได้ moderate intensity ถ้าอายุ >40ปี [A], >75ปี [B]
tabwhitetabwhite
ถ้ามี risk factor ได้แก่ LDL>100, HT, Smoke, CKD, ประวัติครอบครัว premature CVD ต่างๆเหล่านี้ควรได้ moderate-high intensity statin [E]
tabwhite– add Ezetimibe
ถ้า LDL ยัง >50! ช่วยลด CVD ถ้าเคยมี CVD มาแล้ว [A] และพิจารณาให้ใน DM ทั่วไปก็น่าจะดี [E]
tabwhite– add Fenofibrate
ไม่มี benefit CVD [A] แต่ถ้ามี TG200 + HDL34 ควรadd [B]

3. Coronary Heart Disease
tabwhite– ASA 75-162mg
แบบ primary prevention พิจารณาให้ใน DM ที่อายุ50ปีและมี Risk factor (เดิม)อีก 1 ข้อ และไม่มีBleeding risk [C]
tabwhite
ถ้ามี symptomatic heart failure ไม่ให้ Thiazolidinedione [A]
tabwhite
ส่วนMetformin ให้ได้ถ้า stable HF [B]
tabwhite
การ screening CAD ไม่ควรทำถ้าไม่มีอาการ [A] แต่ควรทำถ้ามีอาการ atypical เช่น dyspnea on exertion, มี CVD อื่นๆ, ตรวจพบ carotid bruit, EKG มี Q wave หรือclueของCAD อื่นๆ [E]
tabwhite– Test
ที่แนะนำคือ exercise EKG+/-Echo หรือ Coronary Artery Calcium Score หรือ pharmacologic stress test/nuclear study ถ้ามีข้อห้ามของการทำ exercise stress test
#
สรุปคือASAให้เมื่อมีความเสี่ยงเพิ่มนอกจากDM, การ screening CAD ทำเมื่อมีเหตุให้สงสัยเท่านั้น ไม่ทำแค่มีความเสี่ยง สาเหตุสำคัญเพราะถ้าไม่มีอาการแล้วนั้น การรักษาด้วยยาและlife styleที่ควรจะทำอยู่แล้วทุกคน ก็ดีเพียงพออยู่แล้ว ถ้าตรวจไปจะนำไปสู่ invasive treatment ที่ไม่มีประโยชน์ตามมา

4. Diabetic Kidney Disease (ขอย่อว่าDKเมื่อก่อนใช้DNแล้วงงกับNeuropathy ทำไมเราไม่เคยคิดได้มาก่อนนะ…)
tabwhite– UACR, GFR
ควรตรวจปีละครั้ง [B]
tabwhite
ถ้าเป็น DK แล้วกินโปรตีน 0.8 g/kg/day [B]
tabwhite
ถ้าไม่มี DK, normotensive, ไม่ควรให้ ACEi/ARB เพื่อป้องกัน DK [B]
tabwhite
การวินิจฉัยต้อง exclude สาเหตุอื่นๆ โดยส่วนใหญ่จะเกิดในคนที่ DM มานานๆ GFR ค่อยๆแย่ลง มี albuminuria โดยไม่มี hematuria หรือ sediment อื่นๆ ส่วน DR อาจไม่พบก็ได้ การใช้ DR เป็นindicatorของDKนั้นSense&Specต่ำเมื่อใช้Biopsy proven DK เป็นstandardโดยถ้ามีเหตุให้สงสัยสาเหตุอื่น ควรส่งพบ Nephrologist

5. Diabetic Retinopathy (DR)
tabwhite
ตรวจตาทุก 2 ปีถ้าปกติ หรือ 1 ปีถ้าไม่ปกติ [B]
tabwhite– Retinography
อย่างเดียวแทนการตรวจตาไม่ได้ [E] (#เบาหวานกับตาไม่ได้มีแค่ DR ซึ่งในคนสูงอายุก็ควรตรวจตาอยู่แล้ว)

tabwhite– DR ใดใดก็กิน ASA ได้ ไม่ได้เพิ่ม bleeding [A]

6. Diabetic neuropathy
tabwhite– ตรวจเท้าละเอียดทุก 1 ปี ประกอบด้วย 10gMonofilament, pinprick/temp/vibration/ankle reflex, ankle pulse [B]
tabwhite– neuropathic pain → pregabalin, duloxetine
เป็นapproved drug[A] แต่TCA, gabapentin, venlafaxine, carbamazepine, tramadol, capsica gel ก็ใช้ได้ [?]
tabwhite– Autonomic neuropathy
มีอาการคือ hypoglycemia unawareness, resting tachycardia, orthostatic hypotension, gastroparesis, constipation, diarrhea, incontinence, erectile dysfunction, neurogenic bladder, sweating abnormalities
tabwhite– Orthostatic hypotension
เป้าหมายการรักษาคือให้ไม่มีอาการ ตัวเลขช่างมัน โดย → กินเกลือให้พอ อย่าให้ขาดvolume ใส่ถุงน่องรัดท้อง ออกกำลังกายประจำ และใช้ยา midodrine, droxidopa ถ้าจำเป็น
tabwhite
– Gastroparesis →
อาหารกินมื้อเล็กๆหลายๆมื้อ กินไขมันเส้นใยให้ลดลง และหยุดยาซึ่ง DPP4i สามารถเป็นสาเหตุได้ ถ้า need ยาใช้ plasil แต่ไม่ควรเกิน 5 วัน
tabwhite
– Erectile dysfunction → PPD5i, local prostaglandin, vacuum
ทุกอย่างเพื่อ QoL ไม่ได้แก้สาเหตุ

มีpart elderlyด้วยครับแต่อ่านแล้วไม่มีอะไรเป็นพิเศษ

>>สำหรับ AACE2017 ที่ต่างกันหลักๆคือความ aggressive ครับ
tabwhite
ตั้งเป้า A1C<6.5%ถ้าไม่มีข้อห้าม
tabwhite
ยากินถัดจาก metformin แล้วจะโปร DPP4i, GLP-1RA มากกว่า SU,TZD ครับ เพราะconcern side effect ของTZDมากกว่า
tabwhite
เป้าหมายBP<130/80 ซึ่งที่มาหลักๆมาจาก meta-analysis ว่าBP<130/80นั้นลดstroke, DK ได้ แต่ก็เพิ่ม side effect ด้วยเหมือนกัน #ซึ่งผมตามไปดู metaตัวนั้นแล้วเรื่อง stroke ค่อนข้าง marginal benefit มาก และถ้าคำนวณเป็น absolute risk reduction น่าจะขี้มดมาก อย่างไรก็ตาม ถ้ามีเวลาผมจะเอามา reanalyze ให้ดูกันนะครับ
tabwhite– LDL
เป็น Rx to target แบบ aggressive มาก

#สรุป executive statement ส่วนตัว

1. screen ผู้สูงอายุทุกคนทุกๆ 1-2 ปีด้วย FPG ดีที่สุด
2.
ถ้าเป็นprediabetesก็ปรับlife style ไม่ใช้ยา
3.
ถ้าเป็น DM ตั้ง goal ดูตาม function,โรคร่วม,complication เป็นหลัก
4.
แนวทางเลือกยาเหมือนปกติ แต่ระวังhypoglyหน่อย สำหรับยากินยอดนิยมก็คือmetformin,glipizide,pioglitazone,sitagliptinยาอื่นๆน่าจะรอข้อมูลมากกว่านี้ ข้อกังวลของยาคือพวกโรคไต heart failue osteoporosis-fracture
4.5 ยาข้างเคียง statin ให้ทุกคนเลยยยย แต่ถึงจะกำหนดความแรงมาให้ ผมว่าผู้สูงอายุ start low go slow ดีที่สุด ส่วน ASA ให้เมื่อมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆร่วมด้วยนะครับ
5.
ดูโรคร่วมต่างๆด้วย
6.
ดูcomplicationด้วย UACRทุกปี, ควรตรวจตาละเอียดทุก1-2ปี, ตรวจเท้าละเอียดทุกปี, ถามอาการต่างๆของ neuropathy; ถ้ามีอาการอะไร off ยาที่เป็นเหตุได้ก่อนเสมอตามสูตร geriatrics, ถ้าท้องอืดให้กินมื้อเล็กลงหลายๆมื้อ ลดกากใยลดไขมัน, ถ้าหน้ามืดให้กินเกลือเพิ่ม (ดูความดันด้วยนาจา) ใส่พวกถุงน่องรัดขารัดพุง, ถ้าปวดปลายประสาทยาดีสุดคือ pregabalin, duloxetine ให้ตามสูตร geriatrics คือ start low go slow นะครับ
7.
ที่เหลือก็ care เหมือนปกติ screen cancer, vaccine, cognitive, depression บลาๆ

จบแหล่ว ยาวมากจริงๆ ใครมีข้อทักท้วงช่วยบอกด้วยนะครับ ไม่งั้นเดี๋ยวผมจะจำผิดๆ

Advertisements