ถอดความ guideline lipid lowering drug RCPT 2017

*เฉพาะส่วนที่ concern ผู้สูงอายุ ดังนั้นเนื้อหาและแผนภูมิทุกอย่างจะถูกตัดทอนให้เหลือของผู้สูงอายุเท่านั้น

นิยามที่ควรรู้
A.) Grading
ของRecommendationมี2ส่วน
tabwhite1.Quality
ของหลักฐาน
tabwhitetabwhite1 well designed RCT / Systematic review of RCT
tabwhitetabwhite2 well designed observation study, something btw (1)-(3)
tabwhitetabwhite3 descriptive study, poorly designed trial
tabwhitetabwhite4 expert consensus
tabwhite2. Strength: ++,+,+/-,-,–
เป็นความมั่นใจที่จะแนะนำให้ทำหรือไม่ให้ทำ
B.) Risk factor: Smoke, BMI >=23,
น้ำตาลสูง, ไขมันสูง, ความดันโลหิตสูง, physical activityน้อย, กินอาหารไม่เหมาะสม, OSA, เลือดข้น???, albuminuria, LVH, family history of premature ASCVD
C.) 10-year risk sore
ให้ใช้ Thai CV Risk score ตัดที่ 10% (appโหลดฟรี โหลดเลย รอไร!)
D.) ASCVD
คือ ACS,SCAD,ischemic stroke,TIA,PAD,Aortic disease, previous arterial revascularization
E.) subclinical ASCVD
คือการพบ plaqueที่หลอดเลือดใหญ่, Coronary Calcium Score สูง>300Au, น่าจะรวมถึงABI<0.9ด้วย
F.)
ความแรงstatin
tabwhiteHigh: Atorvas40-80mg, Rosuvas20mg (
หรือลดได้>50%)
tabwhiteLow: Simvas10mg, Pravas10-20mg,Fluvas20-40mg,Pitavas1mg (
หรือลดได้<30%)

เนื้อหาหลักๆคือ จะเริ่มstatinเมื่อไรตัวไหนและaim LDLเท่าไร โดยแบ่งscenario เป็นPrimary preventionและSecondary prevention

Screenshot from 2017-02-24 21:20:03.pngScreenshot from 2017-02-24 21:21:58.png
tabwhiteภาพ1 primary prevention ในกรณีไม่ได้เป็น DM, ไตดี จะพิจารณาจาก LDL และ Thai CV Risk เป็นหลัก ส่วน Subclinical ASCVD ก็น่าจะสื่อถึง elevated risk เช่นกัน คำถามก็คือเราควรจะตรวจคัดกรอง subclinical ASCVD ขนาดไหน? CT coronary for all?
tabwhiteภาพ2 primary prevention ในกรณีเป็น DM หรือ GFR<60 ไม่ได้ระบุว่าติดตามนานเท่าไรดี เดาว่า 3-6 เดือน

สำหรับ Established ASCVD จะแบ่งเป็น 3 หมวดใหญ่คือ Acute ASCVD, Stable ASCVD, และ Stroke

Screenshot from 2017-02-24 21:32:05.pngscreenshot-from-2017-02-24-212338

ตรวจ lab
ขอแบ่งประเด็นเป็นเรื่องๆ
1.
ตับ
tabwhite
ตรวจ AST, ALT ก่อนเริ่ม statin และติดตามที่ 1-3 เดือนหลังเริ่มยา แล้วไม่ต้องตรวจอีกนอกจากมีอาการผิดปกติ (แต่ไม่ได้บอกว่าปรับขนาดยาต้องตรวจซ้ำหรือไม่)
tabwhite
ถ้า AST, ALT สูงเกิน3เท่า ให้หยุดstatinก่อนและหาสาเหตุอื่นๆ
tabwhite
ไม่ได้บอกว่าเริ่มstatinใหม่ยังไงหลังหยุดยา
2.
กล้ามเนื้อ
tabwhite
ตรวจCKเมื่อมีอาการทางกล้ามเนื้อเท่านั้น
tabwhite
ถ้าCK > 10 เท่า หยุดstatinทันที
tabwhite
ถ้ามีอาการเฉยๆ พิจารณาหยุดstatinชั่วคราว2-4สัปดาห์
tabwhite
แล้ว rechallenge ได้โดยอาจลดขนาดยา
3.
การตรวจไขมัน มีรายละเอียดว่าแบบไหนต้องงด/ไม่งดอาหาร แต่ผมอ่านแล้วไม่เคลียร์ขอละไว้ก่อนละกันครับ
tabwhite*
จำได้ว่า guideline ไขมันเมืองนอกโดยเฉพาะESCจะให้แนวทางจัดการเวลาเจอmyopathy, elevated liver enzyme ไว้ชัดเจนกว่านี้ครับ (แม้จะไม่มี evidence นักก็ตาม)

การปรับยา/addยาอื่น
ถ้ายังไม่ได้ LDL goal → เพิ่ม statin ให้เต็มที่ตราบที่ไม่จำกัดด้วยไตและผลข้างเคียง
ถ้าเต็มแล้ว LDL ยังไม่ดีค่อย add ยาซึ่ง Ezetimibe เป็นตัวหลัก
Fenofibrate add
มี 3 กรณี
tabwhite
TG > 500 mg/dl & GFR>60
เพื่อป้องกัน acute pancreatitis [+2]
tabwhite TG > 1,000 mg/dl & GFR<60
เพื่อป้องกัน acute pancreatitis [+2]
tabwhiteASCVD & Risk
อื่นๆเช่น DM & TG >=200 & HDL <= 35 (เน้นที่ &) จึงให้ เพื่อลด ASCVD risk [+3]
– Cholestyramine
ช่วยลด LDL แต่ GI side effect เยอะ รบกวนการดูดซึมยาได้มาก อย่าเลยยกเว้นจำเป็นจริงๆ
– Niacin
ไม่มี CVD benefit ใช้เพื่อลด TG ป้องกัน acute pancreatitis แทนfibrateเท่านั้น
Omega-3: EPA/DHA
มีผลลดTGแต่อาจเพิ่มLDL มีที่ใช้คือ
tabwhite1g/d add statin
ใน HF post MI [+/-2]
tabwhite2g/d
เพื่อลด TG เมื่อให้ fibrate ไม่ได้ [+2]

#บ่น
– ภาษาไทยไม่มี full stop / period เวลาอ่านต่อเนื่องกันบางทีจับใจความยากนะครับว่าประโยคนี้ขยายความประโยคก่อนหน้าหรือต่อหลัง
– เป็น executive summary รัวๆ ไม่มีคำอธิบายละเอียด (เอ๊ะ หรือจะมีฉบับอื่นอีก) reference มีท้ายเอกสารแต่ไม่มีระหว่างเนื้อหาทำให้ยากแก่การเอาไปขุดคุ้ยเพื่อวิเคราะห์เองว่าจะเชื่อหรือเปล่า
– ส่วนการเริ่ม statin ผมยังไม่เคลียร์ว่า สมมติใน primary prevention มี Thai CV Risk >10% แต่ LDL ไม่เกิน 130 งี้ต้องกินยาไหมหรือเฝ้าติดตามไป ถ้าเป็นเมื่อก่อนคงไม่มีคำถามข้อนี้  แต่พอมีเจ้าASCVD ออกมาที่ไม่ดูLDL ก็เลยจำเป็นต้องงงว่าของไทยเรา suggest แบบไหนดี (เดาว่ากิน โดยถ้า LDLไม่สูงก็เอาเป้าหมายเป็น%)
– ถ้าสรุปจากตรงนี้ สำหรับผู้สูงอายุ
tabwhite– ถ้าเป็น ASCVD แล้วเริ่มเลย ตั้งเป้าลด LDL 50% หรือ <70-100mg/dl
tabwhite– ส่วนถ้ายังไม่เป็น ASCVD แล้วเป็นเบาหวานหรือไต เราจะเอาลง <100 หรือ 30-50%
tabwhite– ถ้าไม่มีไตไม่มีเบาหวาน แล้ว LDL กระฉูด > 190 หรือมี risk ต่างๆก็เล็ง 130/30-50%
tabwhite– ส่วนชนิด statin ถ้าไม่นับ established ASCVD แล้วผมว่าก็เริ่มจาก low to moderate ดีกว่าแล้วค่อยปรับที่ 3 เดือน

Advertisements