ตอนแรกว่าจะreview guidelineความดันฯเหมือนกัน แต่แล้วก็ตระหนักได้ว่าเป็นเรื่องที่ไม่กล้าฟันธงเองจริงๆ  ก็พอดีมีบทสัมภาษณ์ expert ในmedscapeออกมาพอดี ผมเลยแปลมาให้อ่านกันนะครับ (ขออนุญาตละหน่วย mmHg และใช้คำว่า”ความดัน”แทนความดันโลหิตซีสโตลีเพื่อความกระชับนะครับ)
ref: Blood Pressure Targets in Older Patients: Many Guidelines, Much Confusion, An Interview With Franz Messerli, MD February 21, 2017

ที่มา
JNC8ออกมาในปี2014ได้หย่อนเป้าหมายการคุมความดันsystoloicในคนอายุ>=60ปี จาก<140เป็น<150 ซึ่งACPและAAFPก็แนะนำเช่นเดียวกัน โดยเสริมว่าถ้ามีประวัติstroke/TIAหรือมีความเสี่ยงสูง ก็ควรตั้งเป้าที่<140
#ก็คือ<150โดยส่วนใหญ่ และ<140ถ้าhigh risk
ในทางกลับกัน SPRINT-SENIORที่ศึกษาในคนที่อายุ>=75ปี พบว่าการตั้งเป้าลดความดัน<120เทียบกับ<140นั้นลดCV eventได้อย่างมีนัยสำคัญโดยไม่เพิ่มadverse eventที่ซีเรียส และไม่นานมานี้ผู้จัดทำJNC7ยังมีความเห็นว่าควรตั้งเป้าลดความดันสำหรับอายุ50-74ปีและ>=75ปีไว้ที่<130และ<140ตามลำดับ

ในโอกาสนี้ทางMedscapeจึงสัมภาษณ์อ.Franz H. Messerliซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญเรื่องความดันในผู้สูงอายุ
#เขาเป็นCardiologist มีผลงานตีพิมพ์มากกว่า800งาน เป็นที่มาของคำเตือนไม่ให้ใช้Nifedipineในhypertensive urgency, Beta-blockerกระเด็นจากfirst lineในความดันทั่วไป … จุดเด่นในงานวิจัยคือมีประเด็นที่practicalปรับใช้กับผู้ป่วยได้จริงทั้งสิ้น

Q1: คุณนิยาม”older”อย่างไร และเป้าหมายการคุมความดันควรแตกต่างตามอายุหรือไม่?
A1: หึหึ (#อันนี้อ.ไม่ได้หัวเราะ แต่ผมคิดว่าแกหัวเราะอยู่ในใจ) เมื่อก่อนเราใช้คำว่า senile ต่อมาก็ elderly… ตอนนี้ต้องใช้ older ซะแล้ว ผมจะบอกให้นะ อายุน่ะไม่ค่อยสำคัญหรอก นักวิ่งมาราธอน80ขวบน่ะหนุ่มแน่นกว่าตาลุง50ปีที่พุงพลุ้ยดูดบุหรี่และเป็นเบาหวานมากนัก ส่วนความดันที่ต้องรักษาแน่ๆนะ ก็คือ>170ขึ้นไป ไม่ว่าจะอายุเท่าไรก็ตาม
#coolอะ ฟังดูก็รู้ว่าอ.เป็นGeriatrician by practice

อายุน่ะไม่ค่อยสำคัญหรอก นักวิ่งมาราธอน80ขวบน่ะหนุ่มแน่นกว่าตาลุง50ปีที่พุงพลุ้ยดูดบุหรี่และเป็นเบาหวานมากนัก

Q2: แล้วในความเห็นของอ.เป้าหมายความดันเท่าไรดีครับที่เหมาะสม
A2: “เป้าหมาย”น่ะนะ เป็นเรื่องของguidelineมากกว่าเรื่องของหมอที่รักษาคน คุณต้องอยู่กับคนไข้ตรงหน้าแล้วพยายามลดความดันลงให้มากที่สุดเท่าที่มันจะไม่บ่อนทำลายคุณภาพชีวิตของเค้าและไม่ทำให้ความดันต่ำเกินไป เช่น เกิดอาการมึนงง หน้ามืดเป็นลม และ ใช่แล้ว สะโพกหักไงล่ะคุณ
แต่อยากได้ตัวเลขใช่มะ ถ้าทั่วๆไปผมว่า 130 ถ้าไม่เกิดปัญหาอะไร ส่วนถ้าอายุ>=75ปี ประมาณ140ก็โอเคล่ะนะ

#ตรงนี้ผมสังเกตว่าอ.ไม่ได้ใส่เครื่องหมาย < นะครับ ฟังดูเป็น”ประมาณ”มากกว่า

Q3: แล้วเป้าหมายจะเปลี่ยนไหมครับ ถ้าเป็นกรณี secondary prevention
A3: ไม่ค่อยอ่ะ คนอายุ6070ส่วนใหญ่ก็มีโรคหลอดเลือดหัวใจทั้งนั้นแหละ แค่ยังไม่ถึงMIเท่านั้นเอง ในสมองก็เหมือนกันนะ ความดันที่กำลังดีก็ช่วยได้ทั้งprimaryและsecondary preventionน่ะแหละ และคุณควรใช้statinด้วยนะ HOPE-3แสดงให้เห็นแล้วว่ามันแจ่มมากในคนไข้ความดันสูงส่วนใหญ่ไม่ว่าLDLเค้าจะเป็นยังไงก็ตาม #ฮึ่มมม

Q4: มีปัจจัยอะไรที่จะโน้มน้าวให้อ.เริ่มยาในคนที่อายุ>=75ปีครับ
A4: ยิ่งฟิตผมก็ยิ่งอยากเริ่มยา เพราะว่าเค้ายังมีคุณภาพชีวิตที่ดีมากๆ เพราะว่าStrokeเนี่ยนะ ไม่ว่าจะแตกหรือตีบมันแย่มากเลยนะ เค้าอาจจะอัมพาตเป็นเดือนๆปีๆ ถ้าคนที่80กว่าและยังแข็งแรงดี มีความดัน170นะ เค้าควรได้เริ่มยาทันทีเลย แน่ล่ะต้องค่อยๆเพิ่มขนาดยาเข้าไป แต่ก็ควรเริ่มนะ ยังไงก็ตามอย่ากลัวผมก็เคยให้ยาตั้ง3ตัวในคนอายุเกิน90 แกก็ยังดีอยู่นะ

Q5: แต่การรักษาstrokeดีขึ้นมากๆเลยนะ ยังต้องกลัวขนาดนั้น? #มันถามทำไมวะ
A5: ถึงป็นแว่บเดียวก็แย่มากเลยนะ ถึงจะเข้ารพ.ได้ยาที่ช่วยรักษาอาการได้ทันทีก็เถอะ แถมในความจริงกว่าจะรู้ตัวว่าเป็นstrokeก็ช้าไปแล้ว แถมการรักษาใหม่ๆแบบลากclotเนี่ยก็ทำได้ทุกที่ซะที่ไหน   คุณรู้ไหมผมเคยถามหมอๆในห้องเลกเชอร์ว่าถ้าเช้าพรุ่งนี้คุณต้องตื่นมาเป็นMIกับstrokeจะเลือกอะไร? ไม่มีใครเอาstrokeซักคน

Q6: แล้วควรรักษาคนเป็นเบาหวานให้aggressive ขึ้นไหมครับ
A6: ใช่, และก็ไม่ด้วย

ใช่, เหตุผลก็ง่ายๆ เบาหวานเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญก็ต้องรักษาให้เต็มที่มากขึ้น แต่ที่ว่าไม่ก็เพราะคนไข้เบาหวานมักจะมีautonomic neuropathyและหลอดเลือดที่แข็งมากกว่า ซึ่งทำให้ทนการลดความดันมากๆไม่ค่อยได้

ผมว่า 140/90 เป็นเป้าหมายที่เหมาะแล้วในเบาหวาน แต่ถ้า130/80แล้วเค้าไหว ก็เอาสิ มันต้องดูเป็นรายๆไปน่ะคุณ นอกจากเป็นรายๆนะ ยังต้องดูแล้วแต่อวัยวะด้วย เช่น สมองเค้าอาจจะต้องการลดความดันให้ต่ำจนเกินกว่าที่อวัยวะอื่นๆจะรับได้ ดังนั้นเมื่อคุณลดความดันเพื่อป้องกันstrokeอาจจบลงด้วยโรคหัวใจ ไต เรตินาตามมา … เนี่ยแหละเลยมี J shape curve ไงล่ะ จะมีความดันจุดนึงที่ต่ำไปแล้วจะเพิ่มrisk แถมจุดนั้นของแต่ละอวัยวะอาจจะไม่เท่ากัน

Q7: แล้วหมอจะชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์กับโทษอย่างไรดี
A7: คุณภาพชีวิตน่ะสำคัญมากเลยนะ เราคงไม่อยากให้อายุยืนขึ้นเฉยๆโดยไม่มีคุณภาพหรอกนะ ความเสื่อมสมรรถนะทางเพศและอารมณ์ซึมเศร้าพบได้ไม่น้อยเลยและมีผลกระทบกับคุณภาพชีวิตมากๆ ชวนให้ผมคิดถึงHemingwayเลย เขาฆ่าตัวตายในอิดาโฮหลังจากซึมเศร้าเพราะกินReserpine
เราเคยมีงานลงBMJพบว่าทุกๆ 1 strokeหรือMIที่ป้องกันได้ด้วยbeta blockerนั้น จะมีคนเสื่อมฯ3คน และอ่อนเพลียซะจนหยุดการรักษาถึง8คน!  นั่นมันเยอะไปนะสำหรับโรคที่ไม่มีอาการแบบความดันสูง แถมคนที่มีผลข้างเคียงกับคนที่รอดจากstrokeอาจจะเป็นคนละคนกันด้วย   ดังนั้นที่สำคัญมากๆคือเราต้องคอยถามคนไข้หลังเราเริ่มยาหรือเพิ่มยาว่าเขายังมีความสุขดีไหม ยังใช้ชีวิตได้ปกติไหม

Q8: อืมมม งานวิจัยส่วนใหญ่ใส่ใจเรื่องคุณภาพชีวิตหรือเปล่า
A8: ไม่เลย มันมัวแต่ไปสนใจ efficacy & outcome ทำยังไงก็ได้ให้ไปถึงจุดนั้นโดยไม่สนใจว่าต้องแลกมาด้วยอะไร ผมก็หวังว่าเราจะให้ความสำคัญ(กับคุณภาพชีวิต)มากขึ้นนะ แต่ส่วนใหญ่จะเป็นหน้าที่ของหมอแหละต้องชั่งน้ำหนักเอาเอง   SPRINTอาจจะบอกว่าต้องเอาลง<120นะ แต่คุณจะรู้ดีว่าคนไข้ของคุณน่ะทนไม่ไหวหรอก

ดังนั้นที่สำคัญมากๆคือเราต้องคอยถามคนไข้หลังเราเริ่มยาหรือเพิ่มยาว่าเขายังมีความสุขดีไหม ยังใช้ชีวิตได้ปกติไหม … SPRINTอาจจะบอกว่าต้องเอาลง<120นะ แต่คุณจะรู้ดีว่าคนไข้ของคุณน่ะทนไม่ไหวหรอก


Q9: พูดถึง SPRINT เราควรเปลี่ยนวิธีวัดความดันไหม
A9: ถามได้ดี SPRINTเด่นตรงการวัดความดันที่ให้คนไข้นั่งพักเงียบๆ5นาที ผมว่ามันแปลมาใช้ในคลินิกเราๆไม่ได้หรอกนะ เราจะหาเวลาและความเงียบจากไหนมาให้คนไข้แบบในSPRINTล่ะคุณ? อย่างไรก็ตามมันพอมีหลักฐานอยู่บ้างว่า ถ้าเรา+ความดันเข้าไปอีกซัก10-12ก็น่าจะได้ความดันใกล้ๆกับที่เราวัดกันปกติที่OPD ดังนั้นที่ตั้งเป้าไว้ 120 น่ะก็ประมาณ 130-135 ของเราๆนี่แหละ
#อันนี้ตรงใจมาก ตรงกับที่ผมเคย appraise SPRINT ไว้เลยว่าวิธีวัดความดันที่idealนั้นเป็นปัญหาสำคัญของSPRINT

Q10: อยากฟังความเห็นของคุณต่อกรณีที่ดร.A.ChobanianพูดถึงในJAMAเกี่ยวกับความดันในผู้สูงอายุหน่อยครับ (ที่ว่า<130,<140ตามอายุ)
A10: เค้าก็มีประเด็นที่เด็ดๆอยู่นะ หนึ่งก็คือยังไม่เคยมีการศึกษาชัดๆเลยว่าเป้าหมายความดันน่าจะคิดตามปัจจัยเสี่ยงของแต่ละคนมากกว่าจะมีเลขเดียวจำเพาะซึ่งเป็นสมมติฐานที่น่าสนใจ สองเค้าบอกว่า”ในคนอายุเกิน75ที่เราตั้งเป้าไว้<140น่ะ ต้องค่อยๆเพิ่มยาโดยเฝ้าระวังorthostatic hypotension, ค่าการทำงานของไต และก็cognitive” cognitiveน่ะสำคัญมากเลย อย่าลืมเรื่องนี้ล่ะ
ทีนี้เค้ายังบอกอีกว่า”ถ้าทนความดันต่ำได้ดีน่าจะพยายามลดลง<130เลยนะ ซึ่งจริงๆแล้วน่าจะมีคนไข้จำนวนน้อยนักที่ทำได้ โดยเฉพาะคนไข้ของผม” ผมคงต้องแอบไม่เห็นด้วย ถ้าค่อยๆให้เวลาลดความดันอย่างระมัดระวังน่ะ <130ก็ได้เป็นส่วนใหญ่นะ

Q11: ได้ข่าวว่าคุณไม่เห็นด้วยอย่างแรงกับคำแนะนำของ ACP/AAFP ทำไมล่ะ?
A11: authorsไร้ประสบการณ์ ผมไม่ได้ด่าลอยๆนะ เดี๋ยวจะยกตัวอย่างให้ฟัง 1.พวกเขายกbeta-blockerให้เท่าเทียมกับยาอื่นในคนอายุ>60ปี ซึ่งเป็นที่รู้กันดีว่า Beta-blockerน่ะเป็น pseudoantihypertensive! แม้มันจะลดความดันได้ แต่ไม่มี–ขอย้ำ–ไม่มี! ไม่มีหลักฐานเลยว่า Beta-blockerลดMI,Stroke,และความตายในคนสูงอายุ นั่เป็นหลักฐานที่strongมากเลยที่จะตัดBeta-blockerออกไป ชัดไหม?คำแนะนำของACP/AAFPข้อนี้น่ะไร้สาระ ผมหวังเป็นอย่างยิ่งว่าจะไม่มีใครสนใจคำแนะนำพวกนี้ และรักษาคนไข้บนพื้นฐานของการพิจารณาเป็นรายๆไปและพูดคุยถึงประโยชน์และโทษของการรักษาและยาต่างๆ

Q12: แล้วguidelineอื่นๆล่ะ ถ้าออกมาหมอจะเอาไงดี อ.แนะนำว่าไงครับ(ACC/AHAมีกำหนดจะออกช่วงต้นปีนี้ [#ม่ายยยยยยยยย])
A12: หลังจากJNC7 มันใช้เวลาถึง11ปีเพื่อจะคลอดอันใหม่ ตอนนี้เรามี6-7อันแน่ะแถมยังกะหนังคนละม้วน หมออ่านแล้วก็สับสนตามๆกัน

ประเด็นก็คือคนไข้ที่นั่งต่อหน้าคุณไม่เคยตรงกับคนไข้ในงานวิจัยเลยนะ ถึงจะมีguidelineกี่เล่มๆ คุณก็ต้องเป็นหมอ  แล้วปรับการรักษาไปตามคนไข้ของคุณแต่ละคุณ และ, แน่นอน, เรียนรู้กันตลอดไป หมอส่วนใหญ่น่าจะรู้แล้วล่ะว่า guidelineน่ะมันเหมาะกับหมอความมากกว่าหมอคน

#จบบทสัมภาษณ์ได้ถูกใจมากครับ ผมคิดว่าเราคงได้ main idea ของเรื่องนี้นะครับ คำตอบว่าเป้าหมายความดันควรจะเป็นเท่าไรนั้นไม่ใช่เรื่องของตัวเลข ไม่ใช่ประเด็นว่าเราควรเชื่อ guideline ไหน ตัวเลขที่ควรจะเป็นนั้นอยู่ในคุณลุงคุณป้าคุณตาคุณยายที่นั่งอยู่ตรงข้ามเรานี่เอง อย่างไรก็ตามเราไม่ควร”กลัว”ที่จะลดความดันลงไปถึง 130-140 แต่เราต้อง”ระวัง”เท่านั้นเอง

Advertisements