tabwhiteประเด็นของวันนี้คือ เมื่อไรที่เราควรจะวินิจฉัย UTI และให้ antibiotics ในคนไข้สูงอายุ ทั้งนี้เป็นการแสดงความเห็นเพิ่มเติมในประเด็นเรื่อง UTI จากเพจ [one slide ID]นะครับ
*อย่างไรก็ตามในรายละเอียดอาจจะมีความเห็นไม่ตรงกันบ้าง ต้องยอมรับว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องยากแก่การวิจัยและพิสูจน์มากๆเรื่องหนึ่ง

tabwhiteก่อนอื่น จะขอให้ข้อมูลเพื่อแก้ความเข้าใจบางอย่างเสียก่อนนั่นคือ
tabwhite– UAมีcell, nitrite+, leukocyte+ ไม่ได้แปลว่าเป็น UTI และไม่ได้แปลว่าต้องรักษา เพราะต้องดูอาการประกอบด้วย แต่เราสามารถใช้ในการ RULE OUT UTI ได้
tabwhiteปัสสาวะขุ่นและ/หรือมีกลิ่นเหม็น ไม่ได้แปลว่า UTI อันนี้มีการศึกษามาแล้วว่ามันสัมพันธ์กับ leukouria และ urine culture น้อย บทบาททั้งในแง่ rule in และ rule out นั้นใช้ไม่ได้ (แม้designจะไม่ดีนัก) สาเหตุส่วนใหญ่จะเกี่ยวกับภาวะ dehydration ทำให้urineมีความเข้มข้นสูง อันนี้ผมมั่นใจเพราะสังเกตได้จากตัวเองครับถ้าอั้นปัสสาวะนานๆ กินน้ำน้อยก็จะดูเข้มกลิ่นแรงได้ บางทีปลายๆขุ่นอีกต่างหาก
tabwhite– อย่างไรก็ตาม expert opinionบอกว่าถ้ากรณีของ indwelling catheter แล้วมี ตะกอนลอยออกมา นั่นต้องระวังว่าอาจจะอุดตันสายได้ และนำไปสู่การติดเชื้อ ซึ่งการรักษาคือเปลี่ยนสาย ไม่ใช่ยาฆ่าเชื้อ


tabwhiteมาเข้าเรื่อง เกณฑ์การวินิจฉัย symptomatic UTI นั้นมีอยู่แล้วและมีหลายเจ้า ผมจะขอยกของCDCที่ออกแบบมาไว้ใช้ใน long term care facilityซึ่งจะแบ่งคนไข้เป็นกรณีไม่มีสายสวน และมีสายสวน
A) กรณีไม่มีสายสวน
tabwhite1. urine culture ขึ้นเชื้อโดยมีรายละเอียดว่า
tabwhitetabwhite– ปัสสาวะเอง ขึ้นเกิน10และไม่เกิน2ชนิด
tabwhitetabwhite– สวนเก็บ ขึ้นเกิน 102 กี่ชนิดก็ได้
tabwhite2. อาการ โดยอาจเป็น
tabwhitetabwhite– อาการชัดๆ: Acute dysuria หรือ อาการปวดบวมแดงของผู้ชายที่เข้าได้กับ orchitis, epididymitis, prostatitis ซึ่งพวกนี้ถ้าเจอคงไม่ใช่ประเด็นน่าสงสัยนะครับ แต่ก็เตือนใจว่าเราต้องตรวจร่างกายนะครับ!
tabwhitetabwhite– อื่นๆดังนี้ อย่างน้อย 2 ข้อ: (ไข้, leukocytosis, left shift อย่างใดอย่างหนึ่งนับเป็น 1 ข้อ), CVA tenderness, suprapubic pain, gross hematuria, incontinence/frequency/urgency ที่เป็นใหม่หรือเพิ่มจากเดิมอย่างมาก

B) กรณีใส่สายหรือเอาสายออกมาไม่เกิน2วัน
tabwhite1. urine culture เอาที่ 105 เชื้อกี่ตัวก็ได้ แต่ถ้าเพิ่งเอาสายออกใช้เหมือนไม่มีสาย
tabwhite2. อาการเอาข้อเดียว เป็นรายอาการที่ไม่จำเพาะ กอปรด้วย ไข้ หนาวสั่น ความดันต่ำ ซึมสับสนที่ไม่พบสาเหตุอื่นร่วมกับleukocytosis มีปวดแบบต่างๆที่เหมือนUTI มี’หนอง’ซึมออกรอบๆสาย

tabwhiteข้อสังเกตก็คือในcriteriaไม่มีUA,dipstickเลย เพราะจุดประสงค์ของเกณฑ์น่าจะเป็นเพื่อการ record มากกว่า และใช้ตัดสินใจหยุดยาได้ถ้า UC ไม่ขึ้นตามเกณฑ์ แต่ไม่สามารถใช้ช่วยในการตัดสินใจรักษา แต่สิ่งที่สื่อถึงเราได้ก็คือ ในคนที่ใส่สายสวนอยู่ อาการอาจจะไม่จำเพาะก็ได้ และคงต้องวินิจฉัยโดยอาศัยอาการที่ไม่จำเพาะ ร่วมกับการ rule out สาเหตุอื่นๆ


tabwhiteกลับมาที่หน้างาน เราจะวินิจฉัยเบื้องต้นและ ให้ยาฆ่าเชื้อเมื่อไร จากจุดนี้เท่าที่ทราบ ไม่มีแนวทางเวชปฏิบัติที่เป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวางนะครับ ผมจะขออนุญาตใช้ความเห็นส่วนตัวร่วมกับดัดแปลงคำแนะนำจากที่ต่างๆมารวมกัน

1) Inclusion คือ ควรค้นหา UTI ในคนไหนบ้าง
tabwhiteconcept คือ คนไข้สูงอายุบ่อยครั้งมีอาการไม่เหมือนในตำรา ยิ่งมีโรคมาก โดยเฉพาะโรคที่รบกวนประสาทสัมผัส ความคิดการสื่อสาร โอกาสมีอาการแปลกๆ ก็ยิ่งเยอะ บางคนมีอาการเกี่ยวข้องกับทางเดินปัสสาวะอยู่แล้ว ปัสสาวะแสบๆเพราะ atrophic vaginaอยู่แล้ว กลั้นปัสสาวะไม่ค่อยอยู่อยู่แล้ว ก็ยิ่งบอกยาก เพราะงั้นเราอาจต้องเปิดใจว่า UTI มีอาการได้หลายอย่าง
tabwhiteอาการทั่วไปคนไม่ค่อยหลุด: ไข้ ปัสสาวะแสบขัด เจ็บCVA/suprapubic ปัสสาวะบ่อย(frequency-urgency)
tabwhiteอาการไม่ค่อยทั่วไป: ซึม สับสน คลื่นไส้อาเจียนเวียนหัว ปัสสาวะเล็ดราด*ที่เป็นขึ้นใหม่ ปัสสาวะไม่ออก(acute urinary retention)

incontinenceนั้นเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ มีสาเหตุหลากหลายแต่อันที่ควรสงสัย UTIนั้นนับเฉพาะที่เป็น new onset หรือเป็นมากกว่าเดิมอย่างชัดเจนนะครับ นั่นแปลว่า incontinenceมานานแสนนานแล้ว UA+ ไม่ต้องรักษา UTI นะครับ

ส่วนคนที่ซึมสับสน delirium สามารถเกิดจาก infection ได้ และเหตุอื่นๆด้วย ดังนั้นสิ่งที่ต้องมองหาจริงๆ ไม่ใช่ UTI แต่เป็นสาเหตุทั้งหมดที่ทำให้ซึมสับสนได้ และ UTI เป็นเพียงหนึ่งในนั้น (และบ่อยครั้งที่เป็นแพะ) ไว้โอกาสหน้าจะมาพูดเรื่อง delirium ตามความเข้าใจของผมอีกที

2) Exclusion
tabwhite– ตรงนี้ urine dipstick และ UA เข้ามามีบทบาท นั่นคือถ้าผลออกมาปกติ rule out UTI ไปเลยครับ แต่ถ้า positive ก็ยังไม่ได้แปลว่าจะวินิจฉัยและรักษา UTI
tabwhite หา source อื่น ถ้าเจอตำแหน่งอื่นที่เป็นเหตุได้เจ๋งๆ ร่วมกับไม่ได้มีอาการที่จำเพาะกับ UTI แบบนี้ไปจับที่อื่นดีกว่า
tabwhiteหา สาเหตุอื่นของอาการ รวมถึง non-infectious ด้วย

tabwhiteความสำคัญก็คือ UTI มันแค่สาดยา พยายามลดการใช้สายสวน อย่างมากก็หา residual urine, structural abnormal อีกนิดหน่อย แต่ถ้าติดเชื้อที่อื่นนอกจากจะต้องคิดถึงเชื้อต่างกันแล้วยังอาจต้องมี intervention, drainage ด้วย โดยเฉพาะติดเชื้อในช่องท้องอาจต้องการการผ่าตัดก็ได้ และท้ายที่สุดไม่ว่าเป็นจากอะไรก็ตาม เราก็ต้องหาทางป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ ดังนั้นถ้าจริงๆไม่ใช่ UTI แล้วเราหลุดการวินิจฉัยไป เราก็จะไม่สามารถป้องกันการเกิดซ้ำซ้อนได้ครับ

Untitled 1

tabwhiteสุดท้าย ถ้าหากเรา include คนไข้มาแล้ว และไม่มีข้อ exclude ผมว่าการจะรักษา UTI ไปก่อน ก็ไม่ใช่เรื่องผิด แต่ก็คอยมองหาเหตุอื่นไว้ด้วย และถ้าผลออกมา UC ไม่ขึ้นเชื้อก็อย่าลืมลบวินิจฉัยแล้วตั้งต้นกันใหม่นะครับ ลดยา หยุดยา ตามความเหมาะสม

Advertisements