Journal Club
Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism
NEJM 3 April 2017

tabwhiteตอนแรกอ่านabstractแล้วก็หมดความสนใจไป หลักๆเพราะระดับTSHในการศึกษานี้มี mean=6.4mIU/L SD=2 ซึ่งนั่นก็แปลว่าถ้าการกระจายของTSHเป็นnormal distributionแล้ว 95%ของsubjectจะมีค่าTSHระหว่าง2.4-10.4mIU/L(หลังจากนี้ขอละหน่วยเพื่อความสะดวก) ซึ่งไม่ใช่กลุ่มที่น่าสนใจในการรักษาเท่าไรเลย ผมนึกว่าเค้าจะเจาะจงกลุ่มที่TSH>10-12เสียอีก (ถ้าสนใจเรื่องนี้เพื่อการนำไปใช้รักษาคนไข้ อ่านลิงค์นี้เลยครับ งานวิจัยนี้ไม่ช่วยอะไร https://www.facebook.com/CUEZendocrine/?ref=page_internal&fref=nf)
tabwhiteจริงๆแล้วถ้าคิดตามจะเห็นว่าระดับTSHไม่ได้กระจายแบบnormal เพราะเรารู้ว่าเกณฑ์subclinical hypothyroidismนั้น TSHต้องเกินnormal range ซึ่งในการศึกษานี้ใช้cut-pointที่4.60 ดังนั้นsubjectที่มีTSHต่ำที่สุด อย่างดีก็คือ4.60นั่นแหละ จะต่ำกว่านั้นไม่ได้ จึงอนุมานได้ว่าการกระจายตัวน่าจะเบ้ขวา พอแอบลงไปมองในbaseline characteristic ก็ดีใจที่เค้ารายงานmedian&IQRไว้ด้วยคือ5.7(5.1-6.9) และrangeคือ 4.6-17.6 (จริงๆผมว่าMedian&IQRน่าจะนำมาใส่ในabstractมากกว่าMean+SDนะครับ ในกรณีนี้) ซึ่งทั้งหมดนี้ก็ยืนยันว่ากลุ่มที่ผมสนใจจริงๆน่าจะน้อยเหลือเกิน
.
tabwhiteทีนี้คิดขึ้นมาว่าอยากจะทำsystematic reviewเรื่องนี้เจาะจงในTSH>10และในelderlyด้วย ก็เลยตัดสินใจอ่านต่อเพื่อจะได้ไอเดียว่าควรทำประมาณไหน แล้วอยากรู้ว่าการศึกษานี้ให้ข้อมูลsubgroup TSH>10 สำหรับเอาไปทำmeta-analysisได้หรือเปล่า ปรากฎว่าอ่านไปอ่านมาก็เจอประเด็นทางjournal clubที่น่ารักหลายอย่าง เลยอยากนำมาเล่าสู่กันฟังและเป็นการเพิ่มเติมไอเดียให้ตัวเองด้วย
.
เพื่อความกระชับจะขอเจาะเฉพาะประเด็นที่คิดว่าน่าสนใจเลยนะครับ
1.Primary outcome และ sample size
tabwhiteคิดว่าหมอmedเราอ่านงานวิจัยนี้แล้วก็คงจะมีอารมณ์แป้กๆบ้าง ที่primary outcomeของเค้าเป็นอาการ เป็นscoreความเพลียไรงี้ ที่จริงแล้วความตั้งใจเดิมของเค้าก็ambitiousครับคือจะศึกษาเรื่องcardiovascular eventนั่นแหละ คำนวณsample sizeแล้วด้วยว่าต้องการ 3,000 กว่าคน IRBก็ผ่านแล้ว ปรากฎว่าในช่วงการrecruitนั้น ไม่ได้subjectจำนวนมากอย่างที่หวัง ในที่สุดจึงยื่นเรื่องขอแก้protocol ปรับลดprimary outcomeเหลือแค่เรื่องอาการ และทำให้ใช้sample sizeลดลงอย่างที่เห็น … ก็เป็นบทเรียนสำคัญว่าเราจะทำงานวิจัยอะไรก็ต้องคิดถึงความเป็นไปได้ทางทรัพยากรด้วยนะครับ อย่างไรก็ตามการที่ผู้วิจัยเปิดเผยที่มาที่ไปเหล่านี้ก็เป็นสิ่งที่ดีครับ ไม่เหมือนหลายๆ trial ที่ชอบหมกเม็ด
2.Placeboในงานวิจัยที่interventionต้องมีการปรับขนาดยา
tabwhiteตัวอย่างคลาสสิกคือwarfarinเทียบกับยาหลอกว่าเราจะสามารถblindได้อย่างไร ในเมื่อwarfarinต้องมีการติดตามINRและปรับขนาดยา ในกรณีก็เช่นกันครับ สิ่งที่ผู้วิจัยทำคือการมี protocolที่ชัดเจนว่าจะปรับขนาดlevothyroxineอย่างไร แล้วผลเลือดในช่วงตรวจติดตามนั้นจะไม่แจ้งแก่แพทย์และคนไข้ แต่จะให้มาเลยว่าต้องปรับขนาดยาอย่างไรบ้าง ดังนั้นในplaceboก็ทำเช่นเดียวกัน โดยเค้าจะจัดยาหลอกsetใหม่มาให้โดยมีการปรับขนาดยาหลอกขึ้น/ลงในสัดส่วนsubjectเท่าๆกับกลุ่มที่ได้ยาlevothyroxine และมีการตรวจติดตามด้วยความถี่ในลักษณะเดียวกัน … บทเรียนสำคัญคือการblindมีเทคนิคได้หลากหลายขอแค่ใช้เทคโนโลยีและความพยายามเพียงพอ อนึ่งข้อเสียของวิธีพวกนี้คือการต้องมาตรวจติดตามถี่ ต้องเจาะเลือด ต้องปรับยา อาจมีผลต่อคุณภาพชีวิต ถ้าในกรณีของwarfarinจะมีผลมากเพราะต้องปรับยาบ่อย
3.Modified Intention-to-Treat
tabwhiteคำนี้เริ่มเห็นบ่อยขึ้นเรื่อยๆ ผมก็ไม่ค่อยมั่นใจนักว่านิยามที่แท้จริงของมันคืออะไร สำหรับในการศึกษานี้คือการวิเคราะห์โดยแบ่งกลุ่มตามที่randomizedไว้จริงๆ เหมือนITTปกติ แต่ต่างตรงจะเลือกเอาเฉพาะคนที่วัดoutcomeได้ตามเกณฑ์มาวิเคราะห์ (คือมาตอบแบบสอบถามเรื่องอาการนั่นเอง) ซึ่งผมว่าก็คงไม่ต่างกันเท่าไร ถ้าไม่มีการตัดคนออกไปเยอะเกินไปนักจนกระทบกับความrandomized … ประเด็นที่อยากยกมาพูดคือmodified ITTมีนิยามหลากหลาย เพราะงั้นเวลาเจอคำนี้ต้องดูคำอธิบายของงานนั้นให้ดีๆ อ่านเพิ่มเติมได้ที่ [BMJ 2010;340:c2697]

ส่วนผลการศึกษาก็ไม่มีอะไรsignificantอย่างที่คงเดาได้แต่แรก ส่วนกลุ่มที่ผมสนใจคือTSH>10นั้นมีอยู่แค่กลุ่มละ17กับ18คนเท่านั้นเอง คงแปลผลอะไรไม่ได้

ถ้าจะได้คงต้องอาศัย meta-analysisมาช่วย ขอตัวกลับไปรีวิวต่อนะครับ ว่ามีช่องให้ทำได้รึเปล่า

Advertisements