tabwhiteการตรวจคัดกรองมะเร็งอันเป็นที่ถกเถียงไม่รู้จบฝั่งผู้หญิงก็คือมะเร็งเต้านมที่ตอนแรกการคัดกรองดูจะได้ประโยชน์แต่ไปๆมาๆ ก็เริ่มจำกัดการตรวจลงเรื่อยๆ ส่วนฝั่งผู้ชายนั้นการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากยิ่งคลุมเครือยิ่งกว่า สาเหตุที่การตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากในเพศชายเป็นเรื่องที่ ‘น่าลังเลใจ’ นั้นมีที่มาจาก
tabwhite1. วิธีการตรวจคัดกรอง (ทั้ง digital rectal examination และ PSA) มี false positive, false negative เยอะ
tabwhite2. วิธีการตรวจวินิจฉัย (transrectal ultrasound guided biopsy) มีภาวะแทรกซ้อนได้
tabwhite3. ถึงเป็นมะเร็งจริง ส่วนหนึ่งก็เป็นการ overdiagnosisกล่าวคือ ไปเจอมะเร็งที่จริงๆถ้าไม่ไปยุ่งอะไรกับเขา เขาก็จะอยู่เป็นเพื่อนและตายไปพร้อมๆกับเรา (ซึ่งต้องเสียชีวิตตามอายุขัยจากสาเหตุอื่นๆอยู่แล้ว)
tabwhite4. overtreatmentในข้อ3 นำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนได้คือ การกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ การเสื่อมสมรรถนะทางเพศ เป็นต้น

tabwhiteผมเคยตรวจติดตามเคสหนึ่ง คนไข้เคยได้รับการเจาะตรวจมาก่อน และเคยทำ biopsy ไป2ครั้ง ตอนที่ PSA 7 และ 12 ng/ml ซึ่งผลปกติทั้งสองครั้ง และคนไข้ก็ขอเจาะตรวจอีกหลังครั้งสุดท้าย3ปี ผลออกมาพบว่า PSA 15 ng/mlในเมื่อเจาะไปแล้ว และมันสูงขึ้นด้วยก็เลยส่งไปพบ Urologist ซึ่งก็โดนไล่กลับมาว่าไม่ต้องสนใจค่านี้แล้ว ผมก็โล่งใจอยู่ลึกๆ หนึ่งคือคนไข้ไม่ต้องเสี่ยงกับภาวะแทรกซ้อนของการตรวจ สองคือผมไม่ต้องแบกรับความเสี่ยงจากการไม่สนใจผลแลบ (555+) พอคิดถึงเคสนี้ขึ้นมาก็เลยคิดว่าควรมาอ่านร่างคำแนะนำของ USPSTF ซะหน่อย


tabwhite[https://screeningforprostatecancer.org]
tabwhiteมีเปิดรับ public comment ด้วยนะครับ เขียนดีๆ อาจได้ตีพิมพ์นะครับ* 55+
tabwhiteเป็นข้อแนะนำเกี่ยวกับการตรวจ PSA โดยใจความสำคัญมี 2 ข้อ
tabwhite1. ควรพูดคุยกับคนไข้ที่อายุ 55-69 ปี ถึงประโยชน์และโทษของการตรวจคัดกรอง ว่าการตรวจมีประโยชน์’เล็กน้อย’ในการลดโอกาสเสียชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมาก และอาจมีโทษอันเกิดจากการตรวจเพิ่มเติมและรักษารวมถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนคือการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่และเสื่อมสมรรถนะทางเพศ การตัดสินใจว่าจะตรวจคัดกรองหรือไม่จึงควรขึ้นอยู่กับการตัดสินใจร่วมกันระหว่างคนไข้แต่ละรายกับแพทย์ผู้ดูแล
tabwhite2. ไม่ควรตรวจในคนไข้อายุ 70ปี ขึ้นไป เพราะเป็นกลุ่มที่ได้ประโยชน์น้อยที่สุดและมีโอกาสเกิดโทษสูงสุด

tabwhiteซึ่งแว่บแรกที่อ่าน ก็จะเกิดความรู้สึกว่า … ไม่ต้องแนะนำก็ได้มั้ย แต่จริงๆแล้วผมว่าด้วยหลักฐานที่มีอยู่ ก็แนะนำได้แค่นี้แหละครับ ทีนี้จะขออาศัยบทความใน JAMA มาขยายความว่า ทำไม USPSTF จึงแนะนำเช่นนั้น
tabwhite[http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2618352]

tabwhiteเกริ่นที่มาก่อน คือในปี2012 USPSTF แนะนำว่าไม่ควรตรวจPSAเลยในทุกผู้ เพราะโอกาสเกิดโทษนั้น มีมากกว่าประโยชน์ (ลดการตายได้1คน จากการตรวจคัดกรอง1000คน และติดตามไปเป็นเวลา11ปี) แล้วอะไรล่ะที่เกิดขึ้นหลังปี2012ที่ทำให้ USPSTF ‘ลังเล’ จนเปลี่ยนคำแนะนำนี้
tabwhite1. เมื่อติดตามผู้ป่วยในการศึกษาเดิมๆ นานขึ้น พบว่าประโยชน์นอกจากเรื่องการตายแล้ว ก็ลดการแพร่กระจายของมะเร็งได้ 3 รายจาก 1000 ราย (ว้าว เยี่ยมไปเลย!) ในขณะเดียวกันก็พบว่าทางเลือกการรักษาอีกแบบคือ ‘เฝ้าระวัง’ (active surveillance) –โดยถ้าbiopsyแล้วเป็นมะเร็งที่มีความรุนแรงน้อย ก็จะทำการติดตามค่า PSAต่อร่วมกับbiopsyซ้ำ ก่อนจะกระโดดไปรักษาสุดตัว– ซึ่งนำไปสู่การเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ลดลง … นั่นคือประโยชน์เพิ่มขึ้นเล็กน้อย และโทษลดลงเล็กน้อย
tabwhite2. ความที่ช่องว่างระหว่างโทษและประโยชน์ลดลง ทำให้การตัดสินว่าการตรวจPSAเป็นประโยชน์หรือเป็นภัยนั้น ขึ้นกับคุณค่าที่คนคนหนึ่งมีให้กับชีวิต เช่น ถ้าผมอยากมีชีวิตอยู่ต่อไปมากๆ เพื่อไปงานรับปริญญาของหลานสุดที่รัก ถึงจะต้องใส่pampertและsexเสื่อมก็โอเค แบบนี้ก็ตรวจสิ! (ที่จริงคนไทยอาจจะมาแนวนี้เยอะนะครับ เพราะปกติก็ชอบเข้าใจว่ากลั้นอึกลั้นฉี่ไม่อยู่เป็นธรรมดาของคนแก่อยู่แล้ว เศร้า…) กลับกันคาสโนวาผู้ออกงานสังคมและคั่วสาวๆอาจจะยอมตายดีกว่า ใช่ไหมครับ … ข้อ2นี่ผมว่าฟังดูดีมากนะ เพราะแต่ละคนย่อมมีมุมมองชีวิตต่างกัน เราเป็นใครจึงจะตัดสินว่า ชีวิตแบบไหนจึงจะเหมาะกับคุณลุงคุณตาที่นั่งอยู่ตรงหน้าเรากันล่ะ?
tabwhite3. คนที่มีความเสี่ยงสูงกว่าชาวบ้านคือ: คนผิวดำ คนที่มีญาติใกล้ชิด(1st degree relatives)เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก โดยเฉพาะก่อนอายุ65ปี และเป็นหลายคน … คนกลุ่มนี้ underrepresented ในการศึกษาที่ผ่านมา และคนกลุ่มนี้คือกลุ่มที่’อาจจะ’ได้ประโยชน์สูงสุดจากการคัดกรอง จึงจำเป็นต้องคิดมากเป็นพิเศษกับคนกลุ่มนี้นะครับ เพราะการศึกษามีข้อมูลน้อยเหลือเกิน … ไม่จำเป็นว่าการคัดกรองจะได้ประโยชน์เสมอไป เพราะการตรวจห่างๆ อาจไม่มีประโยชน์ในคนไข้ที่มะเร็งดุมากก็ได้ หรือการตรวจเจอเร็วอาจจะรักษามะเร็งที่ดุมากไม่ทันอยู่ดีก็เป็นได้

tabwhiteสุดท้ายคือ infographic ที่สวยและให้ข้อมูลได้ดีนะครับ ตอนแรกผมจะทำเอง แต่พอเห็นของเค้าแล้วเลยยอมแพ้
tabwhite[http://jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/0/JVP170060supp1_prod.pdf]

tabwhiteโดยสรุปแล้ว ก็ย้อนกลับมาที่หลักพื้นฐานของการดูแลแบบคนไข้เป็นศุนย์กลางนะครับ เราควรให้ข้อมูลที่ update และแม่นยำได้โดยไม่ bias และไม่ด่วนตัดสินว่าอะไรดีไม่ดีกับคนไข้ เพื่อช่วยเหลือให้คนไข้ตัดสินใจ คนไข้ไทยมีแนวโน้มจะเออออตามหมอบอก แต่จากประสบการณ์ส่วนตัวเมื่อผมพูดคุยกับคนไข้นานพอ ให้ข้อมูลสลับกับตั้งคำถามทั้งทางตรงทางอ้อม ในที่สุดคนไข้ก็จะให้คำตอบที่สะท้อนถึงความต้องการจริงๆของเขาออกมานะครับ

ขอจบด้วยคำคมของชุมชน data science ที่ว่า

“Without data, you’re just another person with an opinion”, W.Edwards Deming

Advertisements