tabwhiteที่มาก็คือในช่วงที่ฝึกGeriatricอยู่นี้ อ.เกม ณ รามาฯได้สอนวิธีประเมินvolume statusในผู้สูงอายุซึ่งผมไม่เคยได้ยินมาก่อนเลย แรกๆยอมรับว่าเชื่อครึ่งไม่เชื่อครึ่ง แต่เมื่อเทียบกับความรู้เดิมที่ว่า “ประเมินvolume statusในผู้สูงอายุมันเชื่อถือไม่ได้” ก็คิดว่าดีกว่าไม่มีวิธีประเมินเลย ทีนี้พอทดลองใช้ไปเรื่อยๆ ก็พบจากผลลัพธ์ว่า คนไข้ตอบสนองต่อการไล่น้ำ/ให้น้ำได้ดีจริงๆ แถมใช้แค่การตรวจร่างกายด้วย ไม่ต้องอาศัยแลบ (ซึ่งคนมักแปลผิดๆ ไม่รู้ว่าดัชนีหลายอย่างแยก hyper กับ hypovolemiaไม่ได้)ทีนี้ตามประสาคนคลั่งevidence basedผมก็เลยย้อนกลับมาหาหลักฐานยืนยันว่าการตรวจพวกนี้มีงานวิจัยรองรับหรือไม่ อนาคตเวลาสอน ถ่ายทอดความรู้ จะได้มีความมั่นใจ

tabwhitepart1: ประเมินน้ำเกินจาก External jugular vein

tabwhiteจะขอถอดความตอนหนึ่งของreview articleเรื่องDEFEAT – Heart Failure: A Guide to Management of Geriatric Heart Failure by Generalist Physicians (Minerva Med. 2009 February ; 100(1): 39–50.) ในหัวข้อย่อย “Signs of Geriatric Heart Failure”

tabwhiteในภาวะที่ไม่มีโรคอะไรมากั้นระหว่างหัวใจด้านขวากับด้านซ้าย (ก็คือปอดกับPulmonary vesselน่ะแหละ) เราน่าจะเห็นพ้องกันว่า Central venous pressure เป็นตัวแทนของ volume status ได้ดี ซึ่งเราก็สามารถวัดได้โดยการแทง central line แต่ถ้าเอาแบบตรวจร่างกายก็คือการดู jugular venous pressure นั่นเอง

tabwhiteทีนี้ตำราต่างๆ บอกให้เราดู internal jugular vein ซึ่ง.. เอางี้ บางคนคงมองเก่ง แต่โดยส่วนตัวผมคิดว่ามันยากนะ และคนไข้บางคนก็ไม่สามารถดูได้เลย เช่นคนอ้วน ผมคิดว่าตัวเองน่าจะเป็นตัวแทนของMr.Averageได้ ถ้าผมมอง IJV ไม่เก่ง คิดว่าหมอโดยส่วนใหญ่ก็น่าจะไม่สามารถใช้ IJV เป็นเครื่องมือในการประเมิน volume status เช่นกัน … สอดคล้องกับงานวิจัยในผู้สูงอายุหลายงานซึ่งได้รับวินิจฉัย congestive heart failure กลับพบว่ามีเพียง 10-30% เท่านั้นที่มี elevated jugular venous pressure จากการประเมินด้วย IJV, นั่นแปลความได้ว่า 1.CHFไม่จำเป็นต้องมีJVPสูง หรือ 2.การดูIJVไม่ใช่เครื่องมือที่reliable … แน่นอนครับว่าต้องเป็นข้อสอง

tabwhiteย้อนกลับมาว่าทำไมเราไม่ชอบใช้ external jugular vein ทั้งๆที่มันสังเกตได้ง่ายกว่ามาก นั่นก็เพราะมันเป็นเส้นเลือดที่อยู่ผิวๆ สามารถโดนอุดกั้นได้จากเหตุต่างๆรวมถึงลิ้นของEJVอาจจะแข็งจนเกิดการอุดตันได้ ซึ่งจะทำให้มันโป่งตลอดเวลา ไม่เต้นตามจังหวะหัวใจ ไม่ขยับตามท่าทาง นั่นคือไม่สามารถใช้ประเมิน JVP ได้ … แปลว่า ถ้ามันมี pulsatile wave อยู่ หรือขยับหัวคนไข้แล้วพบว่ายอดEJVเปลี่ยนระดับความสูง หรือมีการโป่งพองเวลากดท้อง(จะกล่าวถึงต่อไป) เราก็ยังสามารถใช้ EJV ประเมิน JVPได้นั่นเอง และมีการศึกษาว่ามีความแม่นยำในการแยกแยะ low & high CVP ประมาณ90% (AUCโดยใช้ค่าจาก C lineเป็น standard) ที่น่าสนใจมากคือ ในการศึกษานี้คุณหมอมีตั้งแต่แพทย์ ไปจนถึงนสพ.ปี4!!! [Arch Intern Med. 2006 Oct 23;166(19):2132-7.]

tabwhiteมาดูวิธีการประเมินดีกว่า การidentify EJV นั้นทำได้ง่าย ในกรณีที่ไม่เห็นทันที เราอาจเอานิ้วกดลงไปแถวๆฐานคอก็ได้ เราจะเห็น EJV โป่งขึ้นมา เราใช้แนวที่เห็นช่วยในการเล็ง ทีนี้เราต้องมองหายอดของ EJV และวัดระยะในแนวตั้งฉากพื้นโลกจาก sternal angle มายังยอด EJV เพื่อนำมาคำนวณ JVP อีกที

JVP = ความสูงจาก sternal angle + ระยะระหว่าง RA มายัง sternal angle

ซึ่งระยะระหว่าง RA กับ Stenal angle นั้นขึ้นกับท่าทางคนไข้ครับ ในท่านอนราบ=5cm, หัวสูง30องศา=8cm, และ45องศาขึ้นไปจนถึงหัวตั้ง=10cm เอาค่าบวกกันก็ได้JVP

tabwhiteนอกจากความสูงยอดEJVแล้ว เรายังมี test ที่มีชื่อปัจจุบันว่า abdominojugular reflux ทำโดยการสังเกตยอดEJVก่อน แล้วเราออกแรงกดท้องของคนไข้อย่างนุ่มนวล พอกดไปปุ๊บเราจะเห็นยอดveinสูงขึ้น ซึ่งในคนปกติมันจะสูงขึ้นแป๊บเดียว แล้วพอหัวใจปรับตัวได้ก็จะตกมาที่เดิม แต่ถ้ายอดEJVสูงขึ้นมากกว่า3cmและค้างนานกว่า10วินาที นั่นคือ Abdominojugular reflux positive ถือเป็น finding ของ early heart failure ได้เหมือนกัน
tabwhiteสรุป part1: ถ้าดู IJV ไม่เห็น ลองเปิดใจมามองEJV และกดท้องดูนะครับ ถ้านอนหัว30องศา แล้วยอดEJV>4cm above sternal angle โดยเฉพาะถ้า Abdominojugular reflux positive ด้วย ควรคิดถึง hypervolemia ครับ


tabwhitepart2: ประเมินขาดน้ำ จาก skin turgor *ในบาง area

tabwhite“skin turgorในผู้สูงอายุใช้ประเมินภาวะขาดน้ำไม่ได้” ประโยคนี้ฟังแล้วน่าเชื่อมาก เพราะเมื่อเรามองไปที่คนแก่ป่วยๆ ก็จะเห็นผิวหนังเหี่ยวย่น เรียกได้ว่าดูแห้งทุกคน คนที่ไม่แห้งคือคนอ้วน ซึ่งผิวหนังของผู้สูงอายุแห้งง่ายอยู่แล้วทั้งจากการอาบน้ำร้อน ฟอกสบู่มากไป และผลข้างเคียงจากยาต่างๆ แต่!!! มีบางตำแหน่งที่มีการศึกษาว่าสามารถใช้ประเมินได้ครับ!

tabwhiteก่อนจะไปต่อ ต้องแสดงความกังวลก่อนว่า ในขณะที่ hypervolemia มีเกณฑ์ชัดเจนคือ CVP แต่สำหรับภาวะขาดน้ำนั้น แค่คำว่า hypovolemia กับ dehydration ยังต้องแยกกันเลย และทั้ง2กรณีก็ไม่มีtestที่เป็นstandardชัดเจน ดังนั้น study ต่างๆที่ทำ ใช้เกณฑ์ค่อนข้างต่างกันครับ

tabwhiteถ้าเอาตามที่อ.สอนมา ตำแหน่งสำคัญที่ใช้ได้คือ รักแร้แห้งสาก ลิ้นเหี่ยว และหยิบผิวหนังบริเวณใต้clavicle, sternum, และต้นขาด้านใน ถ้าใช้นิ้วโป้งนิ้วชี้หยิบขึ้นมา แล้วมันไม่recoilกลับไปอย่างรวดเร็ว ก็จะถือว่าแห้ง

tabwhiteCochrane รวบรวมการศึกษาเหล่านี้แล้วพบว่าอันที่ว่ามาแล้วพอจะมีประโยชน์คือ dry axilla ซึ่งความไวต่ำแต่ความจำเพาะสูง แปลว่าถ้าลูบแล้วแห้งน่าจะเชื่อได้ว่าขาดน้ำจริงๆ  ส่วนการทดสอบอื่น รวมถึงสีปัสสาวะ specific gravity นั้นไม่แม่นยำ   อย่างไรก็ตาม limit ด้วย study design & definition ดังที่กล่าวมาแล้ว

tabwhiteสรุป part2: การตรวจว่าขาดน้ำ อาจจะไม่แม่นเท่าการตรวจว่าน้ำเกิน คงต้องใช้ประวัติร่วมกับการตรวจหลายๆอย่างร่วมกัน ไม่สามารถใช้การตรวจอย่างใดอย่างหนึ่งมาตัดสินได้


tabwhiteสรุปรวม สุดท้ายแล้วมันก็ยังมีความยากอยู่ในการประเมิน volume status ในผู้สูงอายุ แต่การตรวจร่างกายโดยเฉพาะ neck vein ก็มีความสำคัญและให้ข้อมูลได้มาก ควรนำมาใช้ประกอบกับ investigation อื่นๆ อย่าเชื่อผลเลือด ผลฉี่ ฉี่ออกน้อย ค่าไตขึ้น CXRดูเปรอะๆ lungมีcrepๆ ซะทีเดียว การตัดสินใจรักษาควรขึ้นกับเหตุผลมากกว่าความเชื่อ และตระหนักถึงข้อจำกัดในวิธีที่เราใช้ประเมินและจะได้ติดตามความเปลี่ยนแปลงของคนไข้หลังให้การรักษาต่อไป

Advertisements